01 48 20 04 33       01 42 43 00 74                  Services de Scintigraphie - TEP du Centre Cardiologique du Nord et de l’hôpital Delafontaine

DEMANDE DE RENDEZ-VOUS
FRACTION D’ÉJECTION VENTRICULAIRE GAUCHE (FEV ISOTOPIQUE)


Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

MEDECIN PRESCRIPTEUR


Nom du médecin * :

Spécialité du médecin :

Téléphone du médecin
(Ligne directe)
* :

Adresse du médecin :

Fax du médecin :

Mail du médecin : *


INFORMATIONS PATIENT


Nom du patient * :

Prénom du patient * :

Date de naissance * :

Adresse patient :

Téléphone
(Portable si possible)
* :

Autre Téléphone :

Mail patient :

 

POIDS :

TAILLE :

Patient Hospitalisé * :

OUI   / NON


MOTIF DE LA DEMANDE - INDICATION *




APPORTER COURRIERS MEDICAUX, ORDONNANCES DE MÉDICAMENTS ET ANCIENNES SCINTIGRAPHIES

VALIDER LA DEMANDE / EDITER LE PDF






CENTRE CARDIOLOGIQUE
DU NORD


SERVICE   DE   SCINTIGRAPHIE - TEP
32 rue des Moulins Gémeaux 93200 - St-Denis



HÔPITAL DELAFONTAINE
CH ST-DENIS


SERVICE   DE  SCINTIGRAPHIE
2 rue du Dr Delafontaine 93200 - St-Denis



01 48 20 04 33           01 42 43 00 74