01 48 20 04 33       01 42 43 00 74                  Services de Scintigraphie - TEP du Centre Cardiologique du Nord et de l’hôpital Delafontaine

DEMANDE DE RENDEZ-VOUS
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE COUPLÉE À LA TDM


Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

MEDECIN PRESCRIPTEUR


Nom du médecin * :

Spécialité du médecin :

Téléphone du médecin
(Ligne directe)
* :

Adresse du médecin :

Fax du médecin :

Mail du médecin : *


INFORMATIONS PATIENT


Nom du patient * :

Prénom du patient * :

Date de naissance * :

Adresse patient :

Téléphone
(Portable si possible)
* :

Autre Téléphone :

Mail patient :

Patient Hospitalisé * :

OUI   / NON


MOTIF DE LA DEMANDE - INDICATION *


ETABLISSEMENT SOUHAITÉ *


Centre Cardiologique du Nord Hôpital Delafontaine Site indifférent : date de rendez-vous la plus rapide


APPORTER LES COURRIERS MÉDICAUX, LES EXAMENS D’IMAGERIE ET LES PRISES DE SANG

VALIDER LA DEMANDE / EDITER LE PDF






CENTRE CARDIOLOGIQUE
DU NORD


SERVICE   DE   SCINTIGRAPHIE - TEP
32 rue des Moulins Gémeaux 93200 - St-Denis



HÔPITAL DELAFONTAINE
CH ST-DENIS


SERVICE   DE  SCINTIGRAPHIE
2 rue du Dr Delafontaine 93200 - St-Denis



01 48 20 04 33           01 42 43 00 74